Macula-oedeem bij uveïtis

Speciaal langdurige uveïtis kan tot macula-oedeem leiden. Prof. Dr. Aniki Rothova van het Uveitis Centrum, F.C. Donders Oogheelkundig Instituut aan de Universiteit van Utrecht, beschrijft wat macula-oedeem is, hoe het zich openbaart en hoe deze complicatie kan worden vastgesteld.

Wat is Cystoïd Macula-Oedeem
Cystoïd macula-oedeem veroorzaakt een zwelling in een klein deel van de retina (netvlies), genaamd macula (gele vlek), dat zorgt voor de centrale zichtscherpte. Deze ziekte wordt getypeerd door vochtophoping (oedeem) in vele cysteachtige holten, hetgeen leidde tot de aanduiding “Cystoïd Macula-Oedeem”. Oedeem kan zich, als gevolg van talrijke ontstekingen, in het menselijk lichaam ontwikkelen, wanneer vocht uit ontstoken vaten naar weefsel uitwijkt. Er is echter een duidelijk verschil tussen oedeem in het oog en dat in andere lichaamsdelen, bijvoorbeeld de huid. Terwijl huidoedeem meestal onopgemerkt blijft, leiden kleine vochtophopingen in de macula al tot vermindering van de centrale zichtscherpte. Als dit oedeem enige tijd aanhoudt, kan het tot blijvende vermindering van de zichtscherpte leiden.

CMO komt meestal later in het verloop van uveïtis voor en is een zeer ernstige complicatie, omdat het gewoonlijk het zicht van mensen met een chronische ziekte beperkt.

Het is in het beginstadium meestal behandelbaar en leidt zelden tot blijvend verlies van gezichtscherpte. In ieder geval komt het vaak moeizaam tot herstel. Als CMO echter hardnekkig is en niet behandeld wordt, kunnen de cysteachtige veranderingen zich tot een grote cyste ontwikkelen. Dat leidt meestal tot duidelijke vermindering van het gezichtsvermogen. Deze grote cyste kan uiteindelijk opengaan en een gat in het netvlies veroorzaken. De maculacellen worden daarbij door de aanhoudende vochtophoping beschadigd en er ontwikkelt zich centraal op het netvlies littekenweefsel. In dit late stadium leidt een behandeling vaak niet meer tot optimaal resultaat.

De symptomen van macula-oedeem
Macula-oedeem is pijnloos. De ogen zien er normaal uit, maar de patiënt ervaart teruglopende zichtscherpte, die bijvoorbeeld door vervorming, verduisterd zicht of golvende beelden wordt opgemerkt. Vaak zijn verschijnselen en symptomen van macula-oedeem aan weerszijden ongelijk verdeeld. Het Amsler-rooster is een bruikbaar hulpmiddel om het centrale zicht te testen en de door CMO veroorzaakte beschadigingen vast te stellen. Het is een simpele methode, al vroeg bruikbaar om slechts kleine veranderingen van de macula te constateren. Met het Amsler-rooster wordt ieder oog apart gecontroleerd.
Wazig zien ontstaat gewoonlijk in het centrale gezichtsveld en openbaart zich doordat een voorwerp (of deel daarvan) verdwijnt als het oog probeert zich er nader op in te stellen. Het kan lijken alsof men door cellofaan kijkt. Het verlies aan gezichtscherpte kan zich in maanden langzaam ontwikkelen en bijzonder hinderlijk zijn omdat voorwerpen niet langer scherp kunnen worden waargenomen.

Afb. 1a het Amsler-rooster

Bij de test met het Amsler-rooster, ligt het rooster gewoonlijk op tafel op leesafstand. Er wordt getest met een oog (het ander wordt afgedekt). Een eventuele leesbril wordt gebruikt. Er wordt op het centrale punt gefixeerd. Vervormingen of andere defecten in het rooster kunnen dan waargenomen worden.

In een vroeg stadium kan de zichtscherpte nog normaal zijn, wanneer de oogarts in zijn praktijk met sterke belichting en hoog contrast de waar te nemen zichtkenmerken test. Toch kan de patiënt al lichte veranderingen (rechte lijnen in het bijzonder bij het lezen worden golvend waargenomen) ondervinden en kleinere delen van het gezichtsveld missen. Ook kleurverandering kan in het kader van CMO optreden. De contrastgevoeligheid, getest bijvoorbeeld als zichtscherpte bij minder licht, kan eveneens al in een vroeg CMO stadium verminderd zijn, ook als patiënten bij voldoende licht- en contrastomstandigheden over voldoende zichtscherpte beschikken.

Afb. 1b het Amsler-rooster
Deze afbeelding geeft de veranderingen in het rooster weer die een patiënt met cystoïd macula-oedeem waarneemt.

Hoe kunnen we macula-oedeem diagnosticeren§
Het is moeilijk om tijdens een routine onderzoek CMO vast te stellen. De verdenking van CMO is meestal gebaseerd op door de patiënt aangegeven symptomen en onderzoek aan de achterkant van het oog. Om echter de diagnose te bevestigen zijn meer tests noodzakelijk, zoals fluorescentie-angiografie en OCT.

1. Spiegelen van de achterkant van het oog
Een ophthalmoscoop (oogspiegel) is een instrument waarmee de oogarts de retina kan bekijken. Gewoonlijke moeten daarvoor de pupillen van de patiënt worden verwijd met druppels. De vergroting van de pupillen in combinatie met het sterke licht van de ophthalmoscoop stellen de oogarts in staat de macula in detail te onderzoeken. De oogarts ziet bij het aanwezig zijn van oedeem een glinsterend gebied in de macula en soms cystes. Het ophthalmoscopische beeld is echter in het algemeen onvoldoende om de ernst van de CMO vast te stellen.

2. Fluorescentie-Angiografie
Dit is een onderzoek waarbij met een speciale camera een reeks opnamen wordt gemaakt van de structuur van de achterkant van het oog. Daartoe wordt fluoresceïne, een gele kleurstof, in de armader geïnjecteerd en daarmee in de bloedsomloop gebracht. Op het moment dat het contrastmiddel door de bloedvaten van de retina vloeit, wat al na enkele seconden het geval is, flitst een speciale camera met blauw licht in het oog en maakt talrijke foto’s van het netvlies. Fluoresceïne kan ook worden gedronken, hetgeen bij kinderen bijzonder nuttig is, maar afbreuk doet aan de kwaliteit van de opnamen. De fluorescentie-angiografie kan waardevolle informatie opleveren over vochtophoping in macula- cystoïden; informatie die anders niet te krijgen is.
Bovendien kan de activiteit van de ontsteking, gekenmerkt door grotere doorlaatbaarheid voor fluoresceïne door maculavaten, fotografisch bewezen worden. Het gebruik van fluoresceïne is veilig. Slechts zelden treden bij patiënten allergische reactie’s op door het contrastmiddel. Soms leidt de fluorescentie-angiografie tot kort na de injectie optredende misselijkheid. Bij patiënten kan in de eerste 24 uur na de injectie de fluoresceïne leiden tot gele verkleuring van huid, ogen en urine. Niet zelden wordt fluorescentie-angiografie verward met röntgen-angiografie, waarbij een jodiumpreparaat in de bloedvaten wordt geïnjecteerd. Fluoresceïne bevat echter geen jodium en kan worden gebruikt bij patiënten die allergisch op jodium reageren.
Bij fluorescentie-angiografie gaat het om een soort fotografie waarbij de patiënt niet aan straling wordt blootgesteld.

Afb. 2a fluorescentie-angiografie
bij een gezond oog. De macula (*) bevat geen fluoresceïne.

Afb. 2b fluorescentie-angiografie
bij een patiënt met cystoïd macula-oedeem. De macula is gevuld
met fluoresceïne.

3. Optische Coherentie Tomografie OCT
Dit is een nieuw contactarm en niet ingrijpend onderzoek om de situatie vast te leggen. Het OCT onderzoek vertoont overeenkomsten met ultrasoon onderzoek, alleen wordt licht in plaats van geluidsgolven gebruikt om de verschillende lagen van het netvlies vast te leggen. Het oplossingsvermogen van een OCT is veel beter dan die van een ultrasoon onderzoek. Het onderzoek neemt ongeveer vijf minuten per oog en het is slechts nodig dat de patiënt rustig zit tijdens het onderzoek en dat hij in de aangegeven richting kijkt. Aan de patiënt worden geen middelen toegediend.

Met de OCT kan macula-oedeem zichtbaar worden gemaakt en kan de precieze locatie van het vocht worden vastgesteld. Tenslotte kan ook de hoeveelheid vocht in het oedeem worden berekend, hetgeen de ernst van het macula-oedeem weergeeft. In de klinische praktijk leveren de OCT foto’s aanvullende informatie bij de fluorescentie-angiografie. Het gebruik is in het bijzonder nuttig als het gaat om beoordeling van behandelingsresultaat of voor een beslissing over chirurgische maatregelen; en dat met minimale belasting voor de patiënt.

Afb. 3a: OCT bij een normale macula.

Afb. 3b: OCT bij een patiënt met CMO. De hoogte van het oedeem (*) kan worden opgemeten.

Samenvatting
Cystoïd macula-oedeem vormt de voornaamste complicatie van uveïtis en leidt niet zelden tot ernstige inbreuk op de zichtscherpte. Vroegere herkenning en behandeling van het macula-oedeem is noodzakelijk om verlies van de centrale zichtscherpte te verhinderen. Als nieuwe methode stelt de OCT ons in staat om het oedeem nauwkeurig te berekenen en kan daarom zeer behulpzaam zijn voor de beoordeling van behandelingsresultaten.

Dit artikel is overgenomen van de DUAG (de Duitse vereniging voor uveïtispatiënten).
Vertaald door Jelle van der Wal